原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary Aldosteronism），簡稱原醛癥（PA），是由于腎上腺皮質腫瘤或增生等病變引起醛固酮自主分泌過多，導致潴鈉排鉀、體液容量擴張而抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的一種綜合癥，也是臨床上最常見的繼發(fā)性高血壓致病原因之一，其在高血壓人群中占比高達6-10%。醛固酮的高分泌是致心力衰竭、腎功能受損和腦卒中等危險因素，與原發(fā)性高血壓患者相比，原醛癥患者多器官損害更嚴重。
圖1. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)
臨床表現(xiàn)
? 高血壓
高血壓是PA最常見的首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)酷似原發(fā)性高血壓，有頭痛、頭暈、乏力、耳鳴、弱視等，較易被誤診為原發(fā)性高血壓。高血壓可早于低血鉀癥2~7年出現(xiàn)，只有少數(shù)PA患者（9%-37%）出現(xiàn)低血鉀癥，大多表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的良性高血壓過程，典型患者的血壓呈現(xiàn)頑固性高血壓。
? 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)
① 心肌肥厚：較原發(fā)性高血壓患者更容易出現(xiàn)左心室肥厚，且發(fā)生早于其他靶器官損害，與患者年齡、平均血壓及血漿醛固酮濃度相關。
② 心律失常：低血鉀引起心律失常，如室性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速等，嚴重者可發(fā)生心室纖顫。
③ 心肌纖維化與心力衰竭：醛固酮在充血性心力衰竭的病理生理過程中起重要作用，會引起心肌重構、心腔擴大，最終導致心力衰竭。
? 神經(jīng)肌肉功能障礙
低血鉀可使神經(jīng)肌肉興奮性降低，表現(xiàn)為肌無力、周期性麻痹、食欲不振、腹脹、噯氣等癥狀。
? 腎臟表現(xiàn)
多尿、夜尿增多，醛固酮過多使尿鈣及尿酸排泄增多，易發(fā)生腎結石及泌尿系感染。
? 其他
糖耐量異常、兒童PA患者可因長期缺鉀出現(xiàn)生長發(fā)育障礙。
高危篩查人群
① 持續(xù)性血壓>160/100 mmHg(1 mmHg = 0.133kPa)、難治性高血壓(聯(lián)合使用3 種降壓藥物,其中包括利尿劑, 血壓>140/90 mmHg; 聯(lián)合使用4 種及以上降壓藥物,血壓<140/90 mmHg)。
② 高血壓伴自發(fā)性或利尿劑所致的低血鉀癥。
③ 高血壓伴腎上腺意外瘤。
④ 有早發(fā)高血壓家族史或有早發(fā)（40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者。
⑤ 原醛癥的一級親屬且伴有高血壓者。
⑥ 高血壓伴睡眠呼吸暫停綜合征。
診療流程
盡管針對原醛癥已經(jīng)具備有效的治療方法，但目前絕大部分患者仍然未被發(fā)現(xiàn)和給予正確的治療。因此，早期篩查、早期診斷、早期治療就顯得至關重要。
1. 篩查實驗：血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）
《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》推薦將血漿ARR作為原醛癥首選篩查指標。共識指出，利用ARR在高血壓人群中進行篩查，使得相當一部分血鉀正常的原醛癥患者得以發(fā)現(xiàn)并確診。
2. 確診實驗
目前主要有4 種確診試驗，包括口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗、生理鹽水輸注試驗及卡托普利試驗。這4 項試驗各有其優(yōu)缺點，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者實際情況進行選擇。
3. 分型診斷
PA主要分為5型，其分型診斷影響治療方案的選擇，而臨床醫(yī)師需要結合生化指標、影像學及雙側腎上腺靜脈采血(AVS)結果綜合確定病變的類型。
4. 制定治療方案
根據(jù)確定的病因和患者對藥物的反應，有手術和藥物兩種治療方法。
圖2. 指南推薦診療方案
篩查方法
目前ARR是篩查PA最可靠的手段，但其結果也受到多因素的影響，包括年齡、性別、體位、標本采集與保存，還有檢測方法等。
凱萊譜結合指南共識和各方經(jīng)驗，采用質譜法（LC-MS/MS）開展原發(fā)性醛固酮增多癥篩查套餐，套餐包含：醛固酮、腎素活性（通過定量血漿與內源性腎素底物在轉化酶抑制劑存在下孵育時產(chǎn)生的血管緊張素I的速率來測量）、ARR及52種干擾藥物篩查，一次采樣，可同時進行原醛癥的篩查及干擾藥物的排查。
ARR影響因素
1）年齡：年齡>65 歲，腎素較醛固酮降低明顯，以致ARR 升高；
2）性別：女性月經(jīng)前期及排卵期ARR 較同年齡男性高，特別對于黃體期的女性患者，如用DRC檢測可能導致ARR假陽性；
3）采血時間、最近飲食情況、體位等；
4）藥物因素：
5）采血方法；
6）血鉀水平；
7）肌酐水平；
表1：藥物因素導致ARR 假陽性或假陰性
質譜法優(yōu)勢LC-MS/MS在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中的應用優(yōu)勢
圖3-1. 實際血漿樣本XIC圖
圖3-2. 實際血漿樣本XIC圖
樣本采集要求
樣本類型：EDTA抗凝血漿≥1.5 mL
采樣前準備：
糾正低鉀血癥（補鉀的目標為4 mmol/L）；
檢測受試者前不應限制鈉鹽攝入；
以下對ARR有顯著影響的藥物需停用至少4周：
1、醛固酮受體拮抗劑 (安體舒通、依普利酮)
2、保鉀利尿劑 (阿米洛利、氨苯喋啶)
3、排鉀利尿劑 (氫氯噻嗪、呋塞米)
4、甘草制劑
以下藥物建議暫停 2 周：
1、ACEI、ARB、CCB （升高腎素活性，降低醛固酮，導致ARR假陰性）
2、β受體阻滯劑、中樞α2 受體阻滯劑 (可樂定或甲基多巴) 、非甾體類抗炎（降低腎素活性，導致ARR假陽性）
如患者因冠心病或心律失常等原因需要使用β受體阻滯劑，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情決定是否停藥及停藥時間；
血壓水平較高的患者推薦篩查前可以使用的降壓藥物：如α受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑；
含雌激素的藥物（如避孕藥）可能會導致血漿腎素濃度偏低（但對血漿腎素活性影響?。?/strong>，若以血管緊張素濃度來計算ARR，則會造成ARR異常增高（假陽性）。但除非有更好更安全的避孕措施，一般不停服避孕藥物。
采集要求：
① 立位：清晨起床后保持非臥位狀態(tài)（可以坐位、站立或行走）至少2小時，靜坐5-15min后于早上8-10點采血
② 臥位：受試者采血前臥床過夜或臥位1.5-2小時后再采血
送檢要求：
采集后的樣本請在8小時內離心分離血漿并冷藏保存和運輸，若樣本當天無法送達檢測實驗室，請醫(yī)院協(xié)助將分離后的血漿樣本冷凍保存。
參考文獻：
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