近日，河北省臨漳縣婦幼保健站因使用未經(jīng)注冊的醫(yī)療器械而收到了1765.4萬元的行政處罰，給其他醫(yī)療機構(gòu)敲響了警鐘。
對婦幼保健醫(yī)院的巨額罰單不僅敲響了醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范的警鐘，也敲響了第三方醫(yī)學(xué)檢測，尤其是基因檢測行業(yè)的警鐘，對基因檢測儀器、試劑以及檢測服務(wù)都有很大影響，基因檢測作為新興的醫(yī)學(xué)診斷科學(xué)，自身還有很多不規(guī)范的地方，但國家的監(jiān)管無疑已經(jīng)是加速收緊。
產(chǎn)前篩查不吃路邊攤采樣機構(gòu)資質(zhì)有規(guī)定
2016年12月，金華某生物科技有限公司工作人員在東陽市某醫(yī)院超市門口為孕婦采集血樣，用于開展孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查。經(jīng)東陽衛(wèi)生監(jiān)督所衛(wèi)監(jiān)監(jiān)督員調(diào)查，該公司并不符合衛(wèi)計委11月9日發(fā)布的國衛(wèi)辦婦幼發(fā)[2016]45號文件《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于規(guī)范有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷工作的通知》中的相關(guān)規(guī)定。根據(jù)相關(guān)法律，目前該公司已經(jīng)被立案查處。
《通知》明確規(guī)定，開展孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷采血服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為有資質(zhì)的產(chǎn)前篩查或產(chǎn)前診斷機構(gòu)，收緊了此前沒有產(chǎn)前資質(zhì)的機構(gòu)或者縣級醫(yī)院的收采樣，具備產(chǎn)前診斷資質(zhì)的機構(gòu)將成為唯一的收采樣渠道。
《通知》中明確規(guī)定各級衛(wèi)生計生行政部門要將孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷作為母嬰保健專項技術(shù)監(jiān)督管理的重要內(nèi)容，納入衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法。強化日常監(jiān)管，加強校驗檢查，設(shè)立黑名單，建立退出機制。對于非醫(yī)療機構(gòu)和非醫(yī)務(wù)人員開展孕婦外周血胎兒游離DNA采血或檢測的，按照非法行醫(yī)進行查處；對不具備資質(zhì)開展孕婦外周血胎兒游離DNA檢測或采血的，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十七條、《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第三十條等規(guī)定進行處罰。
《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十七條規(guī)定，違反本條例第二十七條規(guī)定，診療活動超出登記范圍的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告，責(zé)令其改正，并可以根據(jù)情節(jié)處以3000元以下的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第三十條規(guī)定，對違反本辦法，醫(yī)療保健機構(gòu)未取得產(chǎn)前診斷執(zhí)業(yè)許可或超越許可范圍，擅自從事產(chǎn)前診斷的，按照《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》有關(guān)規(guī)定處罰，由衛(wèi)生行政部門給予警告，責(zé)令停止違法行為，沒收違法所得；違法所得5000元以上的，并處違法所得3倍以上5倍以下的罰款；違法所得不足5000元的，并處5000元以上2萬元以下的罰款。情節(jié)嚴(yán)重的,依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》依法吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。
貴州省規(guī)范DNA產(chǎn)前篩查
1月17日，貴州省衛(wèi)生計生委向全省相關(guān)部門及各級醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委關(guān)于《規(guī)范開展孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷工作的通知》，要求做好相關(guān)審批備案、規(guī)范技術(shù)服務(wù)、加強監(jiān)督管理等規(guī)定，并在1月31日前完成備案。
通知要求，開展孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)工作的醫(yī)療機構(gòu)，必須獲得分子遺傳技術(shù)類的產(chǎn)前診斷《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，人員必須同時獲得分子遺傳技術(shù)類的產(chǎn)前診斷《母嬰保健技術(shù)考核合格證》。據(jù)了解，目前全省獲得許可的診斷機構(gòu)有貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院。
此外，無論是本機構(gòu)自己開展這項工作，或是與有資質(zhì)具備檢測能力的檢測機構(gòu)簽訂協(xié)議合作開展這項工作，均需向省衛(wèi)生計生委提交備案報告,初次備案時需填報產(chǎn)前診斷機構(gòu)基本信息表，以后每年3月底前均需上報該報表；與有資質(zhì)的檢測機構(gòu)簽訂協(xié)議開展這項工作的產(chǎn)前診斷機構(gòu)還需同時提交協(xié)議書、檢測機構(gòu)已經(jīng)獲得的資質(zhì)審批文書和法人證書等資料。
同時，各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵照《孕婦外周血游離DNA產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行,做好管理和監(jiān)管;醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格掌握適用人群、慎用人群和不適用人群,全面、準(zhǔn)確告知孕婦相關(guān)服務(wù)內(nèi)容,尊重孕婦知情權(quán)和選擇權(quán),保護孕婦隱私,維護孕婦權(quán)益,不能夸大該項技術(shù)效果和服務(wù)的目標(biāo)疾病等。
通知規(guī)定，禁止檢測機構(gòu)直接面向孕婦開展采血、檢測等相關(guān)服務(wù)。同時，各級衛(wèi)生監(jiān)督部門需將這項服務(wù)納入監(jiān)督執(zhí)法,對于違法違規(guī)者加大處罰力度,定期通報查處情況。設(shè)立黑名單制度,對查處的違法醫(yī)療機構(gòu)或個人取消產(chǎn)前診斷或產(chǎn)前篩查資質(zhì),納入黑名單,2年內(nèi)不受理其資質(zhì)申請。
基因檢測行業(yè)的監(jiān)管機構(gòu)
(一)發(fā)改委
從宏觀上制定基因檢測產(chǎn)業(yè)的發(fā)展規(guī)劃：2015年6月，發(fā)改委發(fā)布《國家發(fā)展改革委關(guān)于實施新興產(chǎn)業(yè)重大工程包的通知》，其中提到要重點發(fā)展基因檢測等新型醫(yī)療技術(shù)，并將在3年時間內(nèi)建設(shè)30個基因檢測技術(shù)應(yīng)用示范中心，快速推進基因檢測臨床應(yīng)用以及基因檢測儀器試劑的國產(chǎn)化；此外地方發(fā)改委還參與基因檢測項目的定價，例如四川發(fā)改委定價無創(chuàng)產(chǎn)前2400元/次。
(二)衛(wèi)計委
主要是對開展基因檢測機構(gòu)的資質(zhì)進行審查和規(guī)范，具體由三個部分監(jiān)管，分別是醫(yī)政醫(yī)改局、婦幼司、臨檢中心：醫(yī)政醫(yī)改局先后發(fā)布遺傳病診斷、產(chǎn)前篩查與診斷、植入前胚胎遺傳學(xué)診斷、腫瘤診斷與治療這四個專業(yè)的第一批基因測序臨床試點名單，《藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測技術(shù)指南(試行)》、《腫瘤個體化治療檢測技術(shù)指南(試行)》等規(guī)范；婦幼司則針對產(chǎn)前檢測在醫(yī)政醫(yī)改局試點名單的基礎(chǔ)上增加了108家醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)開展NIPT高通量測序技術(shù)臨床試點，并審核通過13家機構(gòu)開展植入前胚胎遺傳學(xué)診斷臨床試點；臨檢中心的職責(zé)是承擔(dān)臨床檢驗質(zhì)量管理與控制工作，運行全國臨床檢驗室間質(zhì)量評價計劃，建立、應(yīng)用臨床檢驗參考系統(tǒng)，對開展基因檢測服務(wù)的醫(yī)學(xué)實驗室進行評估和驗收。
(三)CFDA
對基因檢測鏈上的儀器、試劑、分析軟件進行監(jiān)管，例如EGFR、KRAS、BRAF、C-KIT、CYP2C9、CYP2C19等基因的檢測試劑盒、基因芯片等；在高通量測序方面，CFDA先后批準(zhǔn)了幾款應(yīng)用于NIPT的測序儀和檢測試劑，但是在腫瘤的診斷方面，目前還沒有高通量測序儀和高通量檢測試劑盒獲批，試點單位只能以自制試劑(LDTs)的形式開展檢測。
技術(shù)的監(jiān)管
基因檢測中的技術(shù)平臺主要有PCR(qPCR、ddPCR)、FISH(熒光原位雜交技術(shù))、基因芯片、測序(一代測序、高通量測序)，目前除高通量測序臨床服務(wù)制訂了限制政策，只有試點單位才能出具臨檢報告，其他基因檢測技術(shù)，如PCR、FISH、一代測序等的使用沒有限制，臨檢單位只要通過了PCR實驗室、病理學(xué)實驗室認證就可以應(yīng)用這些技術(shù)。
機構(gòu)的監(jiān)管
什么樣的機構(gòu)能夠開展高通量測序臨床服務(wù)？除了醫(yī)政醫(yī)改局和婦幼司發(fā)布的試點高通量基因測序技術(shù)臨床試點單位名單外，還有衛(wèi)計委批準(zhǔn)的“個體化醫(yī)學(xué)檢測試點單位“(業(yè)內(nèi)常簡稱為LDT試點)，首批試點單位包括中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)檢驗所、北京博奧醫(yī)學(xué)檢驗所和中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院這3家機構(gòu)，個體化醫(yī)學(xué)檢測試點的廣度和范疇，要高于高通量基因測序試點；此外還有一些地方衛(wèi)生部門所批準(zhǔn)成立的檢驗所，例如“南京高新精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)檢驗所”。但是即使沒有這些資質(zhì)，測序服務(wù)機構(gòu)也能以科研報告的形式提供檢測服務(wù)(規(guī)避醫(yī)學(xué)檢驗的限制)，或者與試點醫(yī)院成立聯(lián)合實驗室，享受利潤分成。這些都折射出當(dāng)前我國基因行業(yè)監(jiān)管的不成熟，美國臨檢機構(gòu)采取的是CLIA/CAP認證的形式，很大可能我國未來也會采取類似的認證資質(zhì)。
應(yīng)用領(lǐng)域的監(jiān)管
目前高通量測序臨床上的應(yīng)用還只能試點應(yīng)用于遺傳病診斷、產(chǎn)前篩查與診斷、植入前胚胎遺傳學(xué)診斷和腫瘤診斷與治療四個專業(yè)方向。但是在心血管領(lǐng)域、感染性疾病、腸道微生物宏基因組學(xué)等領(lǐng)域，二代測序都有良好的應(yīng)用前景，當(dāng)前的臨床高通量測序試點只是LDT試點在某個專業(yè)方向的具體應(yīng)用，未來應(yīng)用領(lǐng)域會越來越廣。
儀器試劑的監(jiān)管
由CFDA進行審批，高通量測序中需要申報的有測序儀(綁定上機試劑)、建庫試劑盒、檢測試劑盒、分析軟件等。NIPT方面，CFDA先后批準(zhǔn)了華大基因(BGISEQ-100基于life的IonTorrent技術(shù)、BGISEQ-1000基于華大基因之前收購的CompleteGenomics的測序技術(shù))、達安基因（002030）(DAProton基于life的IonTorrent技術(shù))、博奧生物(BioelectronSeq4000基于life的IonTorrent技術(shù))、貝瑞和康(與Illumina合作的NextSeqCN500)的NIPT二代基因測序儀和配套試劑(13、18、21號染色體三體檢測試劑盒、上機測序試劑)；在腫瘤方面，目前目前還沒有高通量測序儀和高通量檢測試劑盒獲批，試點單位只能以自制試劑(LDTs)的形式開展檢測服務(wù)。從長遠來看，多目標(biāo)基因panel(幾十上百個基因或靶點)高通量檢測試劑盒基本沒有獲批的可能，因為位點突變率很低，很難找到足夠的病人開展臨床試驗，并且檢測結(jié)果也無法去驗證，所以這類試劑盒只能以LTDs的形式在臨檢實驗室使用，無法外售；而少量目標(biāo)基因(數(shù)個基因，少量突變位點)的檢測試劑盒可能會被CFDA審批，但是從檢測成本來說，少量目標(biāo)基因的檢測成本不會比多目標(biāo)基因檢測低，所以終端價格相差不大，當(dāng)與多目標(biāo)基因panel一起進行市場推廣的時候，并不具有優(yōu)勢。
監(jiān)管的加強，無疑對基因檢測行業(yè)有很大影響，但任何事物都是雙刃劍，監(jiān)管的收緊，處罰力度的加大，有有利之處，也有不利之處，會加速不合規(guī)的企業(yè)淘汰，加速行業(yè)洗牌。
有利之處：醫(yī)療機構(gòu)能充分認識到國家政策中，希望醫(yī)學(xué)檢驗交由第三方專業(yè)實驗室進行統(tǒng)一規(guī)范集約化檢測的決心，在無法確保自行購買設(shè)備、試劑開展基因檢測時的合規(guī)性，醫(yī)療機構(gòu)自行開展基因檢測會減少，市場轉(zhuǎn)交給有資質(zhì)、儀器試劑合規(guī)、人員符合要求的第三方檢測機構(gòu)。
不利之處：原先很多游離于灰色地帶的檢測項目，可能無法繼續(xù)在醫(yī)院開展，而這些項目大多以科研名義進行臨床之實在醫(yī)院渠道進行，而醫(yī)院渠道又是唯一的渠道，對像腫瘤液體活檢等尚不成熟的技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用，會帶來一定制約。
國家的態(tài)度很明確，支持第三方檢驗機構(gòu)和基因檢測發(fā)展，支持新科技新技術(shù)應(yīng)用，但一定要在資質(zhì)、人員、設(shè)備、試劑方面合規(guī)應(yīng)用。
目前，基因檢測領(lǐng)域，很多技術(shù)尚不成熟，但商業(yè)化應(yīng)用又是企業(yè)生存不能逃避的現(xiàn)實，同時由于企業(yè)眾多，良莠不齊。以目前應(yīng)用最為廣泛的NIPT和靶向藥物基因檢測、腫瘤液體活檢來說就存在很多不合規(guī)之處：
一、不具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)開展基因檢測。
二、醫(yī)療和檢測機構(gòu)使用的儀器設(shè)備部分沒有注冊證或達不到產(chǎn)品技術(shù)要求。
三、醫(yī)療和檢測機構(gòu)使用的試劑部分沒有注冊證，未獲得監(jiān)管部門使用許可。
四、不具備采樣資質(zhì)的企業(yè)，偷偷通過醫(yī)療機構(gòu)收取樣本。
五、非許可項目，在醫(yī)療機構(gòu)以科研名義進行臨床檢測。
所以基因檢測行業(yè)的發(fā)展，基因檢測領(lǐng)域的角逐，基因檢測機構(gòu)的競爭，除了技術(shù)、質(zhì)量因素之外又加了一個合規(guī)性，而且可能是決定性，生死存亡的因素。
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