2011年WHO發(fā)布報告，推薦在有條件的地區(qū)使用糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)診斷糖尿病[1]。在我國，中華醫(yī)學會糖尿病學分會發(fā)布的《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南(2015年版)》[2]和《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]建議將HbA1c用于評估糖尿病患者的血糖控制狀況。
作為糖尿病重要的監(jiān)測和診斷指標，糖化血紅蛋白的標準化工作受到了多方關注和重視。早在20世紀90年代，美國就建立了國家糖化血紅蛋白標準化計劃(National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP)。歐洲、日本等國家和地區(qū)也紛紛開展糖化血紅蛋白標準化計劃。這些工作收效顯著，對其國內的糖尿病防治起到了積極作用。我國的糖化血紅蛋白標準化工作起步相對較晚，面臨的情況更復雜，直至2000年才開展了第一次全國糖化血紅蛋白室間質量評價(external qualityassessment，EQA)計劃。但經過十多年的努力，也已克服諸多困難，取得重大進展。隨著各方面工作的推進，我國糖化血紅蛋白標準化工作即將進入新的階段，面臨新的挑戰(zhàn)。
一、我國糖化血紅蛋白室間質量評價計劃的20年歷程
室間質量評價計劃是保證和改進實驗室檢驗質量的重要手段，也是臨床檢驗標準化工作不可或缺的重要一環(huán)。通過約20年的努力，美國NGSP完成了使實驗室統(tǒng)一以HbA1c報告結果、與美國臨床病理協(xié)會(College ofAmerican Pathologists，CAP)合作運行糖化血紅蛋白能力驗證計劃并促使參加實驗室的實驗室間CV降至4%以下等一系列工作[4]。這些工作對全球糖化血紅蛋白標準化進程產生了巨大影響，其工作模式、計劃安排和評價方法得到了廣泛認可，為其他國家和地區(qū)的糖化血紅蛋白EQA計劃的實施提供了重要的成功經驗。
我國的全國性糖化血紅蛋白EQA計劃于2000年由衛(wèi)生部臨床檢驗中心正式開始組織運行，到2019年即將進入第20個年頭。2000年第一次EQA計劃僅有20家實驗室參加，質控品為凍干樣品，且結果報告方式不統(tǒng)一；2008年該計劃進行了全面調整，使用人抗凝全血作為質控品，并要求實驗室必須以HbA1c報告結果。從此全國糖化血紅蛋白EQA計劃進入發(fā)展的快車道：參加實驗室數量以約20%年平均增長率迅速增加，2018年參加實驗室數量超過1 800家，已成為亞洲規(guī)模最大，全球僅次于CAP的糖化血紅蛋白EQA計劃；同時，參加實驗室檢測質量水平迅速提高，所有實驗室5個批次質控品結果(除外±3 s)的實驗室間CV平均值由2008年的16.5%降低至2018年的3.1%[5]。在參考系統(tǒng)工作的支持下，2017年該計劃正式采用IFCC參考方法的結果作為靶值，實現了所有實驗室使用統(tǒng)一的標準進行評價，進一步強化了該EQA計劃的標準化作用。另一方面，2012年全國糖化血紅蛋白正確度驗證計劃開始實施，為有正確度評價等需求的實驗室提供了科學便捷的途徑。2018年正確度驗證計劃參加實驗室數已達276家。上述兩個計劃已成為全國糖化血紅蛋白EQA工作的核心基礎。
對比美國NGSP，全國糖化血紅蛋白EQA工作恰好也是經過約20年時光，完成了從"紛亂"到"有序"的歷程[4]。這20年中，在各方共同努力下，該計劃"從無到有，由簡至精"，幾經改進，摸索了一套適于我國國情的方案，取得了明顯的成效。觀察近年來的數據，參加實驗室的整體檢測質量水平顯著提升，尤其是主流檢測系統(tǒng)的表現，與國外發(fā)達國家并無顯著差距。
與此同時，各地區(qū)臨床檢驗中心及相關學術機構也開展了多種區(qū)域性的糖化血紅蛋白EQA計劃，取得了積極成果，例如，上海市臨床檢驗中心開展的能力驗證及正確度驗證計劃[6]、復旦大學附屬中山醫(yī)院組織的上海地區(qū)一致化計劃[7]，北京市臨床檢驗中心開展的京津冀一體化正確度調查等。這些計劃進一步擴大和加深了我國糖化血紅蛋白標準化工作的覆蓋范圍和力度。至此，我國已成功搭建了比較規(guī)范的糖化血紅蛋白EQA工作平臺。全國和區(qū)域性EQA計劃有機結合，協(xié)同發(fā)展，為我國糖化血紅蛋白標準化工作奠定了堅實的基礎。
二、我國糖化血紅蛋白參考系統(tǒng)的建立與進展
參考方法、參考物質和參考實驗室是參考系統(tǒng)的3個重要元素。我國已建立起了完整的糖化血紅蛋白參考系統(tǒng)。
按照國際共識：國際臨床化學與醫(yī)學實驗室聯(lián)盟(International Federation of Clinical Chemistry and LaboratoryMedicine，IFCC)HbA1c參考系統(tǒng)是實現糖化血紅蛋檢測標準化和溯源唯一有效的基礎[8,9]。IFCC糖化血紅蛋白參考方法于2002年正式發(fā)布，以肽譜分析為基礎，使用液相色譜質譜聯(lián)用儀或毛細管電泳檢測[10]。目前我國已經成功建立并運行IFCC參考測量程序。隨著參考方法研究方面的不斷累積，除了復現IFCC參考方法，我國相關科研工作者也開始進行參考測量程序的技術改良研究，以更適應實際工作。研究內容包括糖化血紅蛋內切酶的選擇[11]，酶切產物的純化和使用串聯(lián)質譜進行檢測[12]等。這也體現了我們在參考方法建立方面經驗不斷豐富，日趨成熟。
參考物質作為量值傳遞的重要媒介，在診斷試劑廠家、臨床實驗室的溯源和正確度驗證中起到關鍵作用。我國于2010年自主研制了第一批糖化血紅蛋白國家一級標準物質，已成功應用在糖化血紅蛋白試劑產品注冊、臨床實驗室質量保證等方面。2017年進行了第二批次國家一級標準物質的研制，即GBW 09181a、09182a和09183a。目前，國際檢驗醫(yī)學溯源聯(lián)合委員會(the Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine，JCTLM)工作組正在對該套物質進行評審。若通過審核，這將是我國第一個進入JCTLM列表的蛋白質類標準物質。
目前我國已建有3個IFCC網絡參考實驗室(衛(wèi)生部臨床檢驗中心、上海市臨床檢驗中心和北京市臨床檢驗中心)和1個NGSP網絡參考實驗室(上海復旦大學附屬中山醫(yī)院)。除為相應單位的EQA計劃和一致化計劃提供參考測量服務外，這些參考實驗室也在參考物質聯(lián)合定值、參考測量比對研究等方面展開協(xié)作，充分利用優(yōu)勢資源，發(fā)揮網絡效應。
三、迎接我國糖化血紅蛋白檢測標準化的新挑戰(zhàn)
如上所述，經過多年努力，我國糖化血紅蛋白標準化必要的兩個工作基礎——成熟規(guī)范的EQA計劃工作平臺和完整的參考系統(tǒng)已基本成型；臨床實驗室的糖化血紅蛋白檢測質量水平顯著提高?？梢哉f，第一階段的平臺搭建和系統(tǒng)建設基本完成，下一階段工作重心自然會向全面推進標準化工作轉移，也將面臨新的問題和挑戰(zhàn)。
首先是報告單位。我國衛(wèi)生行業(yè)標準《糖化血紅蛋白實驗室檢測指南》[13]中規(guī)定"以NGSP的傳統(tǒng)單位%HbA1c報告糖化血紅蛋白測定結果，并同時報告IFCC的國際單位制單位(mmol/mol)結果"。但出于習慣，我國目前普遍僅采用%HbA1c單位報告結果。由于IFCC結果和NGSP結果高度相關，且可以通過方程轉換，采用哪種單位對該項目的檢測質量直接影響不大。但從HbA1c標準化國際趨勢來看，IFCC系統(tǒng)的國際制單位mmol/mol可能是最終的方向。這個過程還需時日，兩種單位并行的情況可能會長期存在。在這種情況下，需要國家監(jiān)管單位和標準化工作學術團體"兩手抓"：一方面有效引導糖化血紅蛋白診斷產品廠家采取正確的溯源途徑和方法，另一方面加強對臨床醫(yī)護及檢驗工作人員糖化血紅蛋白標準化相關理論和實踐的教育和培訓。
第二個問題是標準化工作的有效途徑。目前全國3個IFCC網絡參考實驗室和1個NGSP網絡參考實驗室所進行的相關工作，多采用參考方法直接作用于終端實驗室的模式。參考方法檢測結果準確可靠，但是人力物力消耗很大、效率相對不高。同時，由于病理濃度(尤其是極高濃度)樣本不易獲得、大批量樣本收集和處理比較困難以及運輸成本高等因素，這種方式的運行規(guī)模存在一定限制。探索一種科學、有效的標準化工作模式，廣泛覆蓋全國各級實驗室，是全面推進糖化血紅蛋白檢測標準化需要解決的重要問題。
第三個問題是以HbA1c作為糖尿病診斷標準是否已經成熟？在2017版《中國2型糖尿病防治指南》[14]中指出"……因此，本指南推薦，對于采用標準化檢測方法并有嚴格質量控制的醫(yī)院，可以開展用HbA1c作為糖尿病診斷及診斷標準的探索研究……"。這是中華醫(yī)學會糖尿病分會頒布的指南中，第一次提到可以將HbA1c作為診斷指標，說明我們多年的努力成果得到了中華醫(yī)學會糖尿病分會的肯定。同時，我們也應該看到，由于發(fā)展不平衡，我國糖化血紅蛋白實驗室檢測質量還存在較大的改進空間。我國EQA計劃數據顯示，部分檢測系統(tǒng)結果的室間變異較大，和參考方法結果存在不小的偏差；一些基層醫(yī)療單位的EQA合格率與三級醫(yī)院存在一定差距。這些也是下一步全面推進標準化工作需要重點攻克的問題。
四、結語
我國糖化血紅蛋白標準化的道路并不是一馬平川，每一步的前進都可能面臨諸多問題和挑戰(zhàn)。但我們相信，在國家相關管理部門的監(jiān)督下，通過參考實驗室(網絡)、生產廠家、室間質評組織機構、臨床實驗室等各方合力，中國糖化血紅蛋白檢測標準化終將實現，并成為我國臨床生化檢驗標準化工作的又一標桿和范本。
選自中華檢驗醫(yī)學雜志2018,41(11)
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