人體血液中存在離子、酶類、糖類、脂類和蛋白質(zhì)等多種機體的代謝產(chǎn)物，它們對維持機體的內(nèi)環(huán)境平衡和正常功能具有非常重要的作用。當機體處于疾病或其他異常生理狀態(tài)時，血液中相關生化指標會發(fā)生變化。因此，電解質(zhì)、總蛋白、酶類和血糖等生化指標的檢測可以幫助臨床對疾病進行診斷、病情監(jiān)測和療效評估等，為醫(yī)生提供診斷和治療的依據(jù)，在臨床上具有非常重要的意義。
ICU病房集中了不同部位嚴重感染的患者，是醫(yī)院感染發(fā)生的高危地區(qū)，病原菌主要以革蘭陰性菌為主，且常為多重耐藥菌，如耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae，CRE)，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended-spectrum β-Lactamases，ESBLs)細菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus，MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(Vancomycin ResistantEnterococcus，VRE)等[1,2]。同時，ICU重癥患者應用的有創(chuàng)性治療和檢測較多，動脈留置導管已廣泛應用于ICU，為危重病患者提供迅速、直接、準確的血壓數(shù)據(jù)，并能應用于呼吸衰竭需頻繁抽取血標本行血氣分析的患者。重癥患者進行血氣分析的同時也經(jīng)常需要同步做其他生化項目檢測，而血氣分析使用動脈血，常規(guī)生化檢測通常使用靜脈血，因此需要同時采集動脈血和靜脈血，進行兩次穿刺。如果動脈留置導管抽取血氣標本的同時也抽取生化項目檢測的標本，能大大減少靜脈抽血次數(shù)，減輕患者痛苦，降低重復穿刺誘發(fā)感染的風險，還可以提高采集效率，及時地為臨床醫(yī)生提供患者的病情信息，這對重癥患者來說是十分有益的。但是，動脈血和靜脈血標本之間生化項目的結(jié)果是否存在差異，目前研究較少，尚未有明確的結(jié)論[3,4]。因此，本研究對相同患者、同時采集的動脈血和靜脈血中電解質(zhì)、總蛋白、酶類、血糖和尿素等18項生化項目進行檢測，以期了解上述指標在動脈和靜脈之間是否存在差別，為臨床醫(yī)生使用不同的標本類型檢測上述生化項目提供更可靠的實驗依據(jù)。
資料與方法
一、標本收集
2017年6月至9月期間，于北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科選取同時采集外周動脈血標本進行血氣分析和靜脈血標本進行急診生化項目檢測的患者標本共70例，其中男性患者36例，女性患者34例。年齡18～91歲，中位年齡62歲，年齡(60±17)歲。收集其外周動脈血和靜脈血，并同時離心(2 000×g，10 min)分離血漿。動脈血采血管和靜脈血采血管均為美國BD公司的肝素鋰抗凝采血管，并排除溶血、脂血和黃疸的標本。
二、儀器、試劑與檢測方法
18項檢測項目均在羅氏診斷Cobas c702全自動生化儀上檢測。除總膽汁酸(totol bile acid, TBA)采用日本積水醫(yī)療科技有限公司的試劑、配套校準品及質(zhì)控品外，其余項目均采用羅氏配套試劑、校準品和質(zhì)控品。所有項目的參數(shù)設置、校準等完全依據(jù)廠家聲明操作。標本檢測前、檢測后均做室內(nèi)質(zhì)控保證結(jié)果的準確、可靠，同一患者的動脈血漿和靜脈血漿均在同一分析批檢測。
丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)為速率法，鉀(kalium，K)、鈉(natrium，Na)、氯(chlorine，Cl)為離子選擇電極法，總蛋白(total protein，TP)為雙縮脲法，白蛋白(albumen，ALB)為溴甲酚綠法，鈣(calcium，Ca)為鄰甲酚酞絡合酮法，磷(phosphorus，P)為鉬酸鹽法，總膽汁酸(totol bile acid，TBA)為循環(huán)酶法，肌酐(creatinine，Cr)為酶法，尿素氮(urea nitrogen，Urea)為尿素酶法，尿酸(uric acid，UA)為尿酸酶法，葡萄糖(glucose，Glu)為己糖激酶法，甘油三酯(triglyceride，TG)、膽固醇(cholesterol，CHO)均為酶法。
三、統(tǒng)計學分析
采用SPSS 18.00統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。采用Kolmogorov-Smironv檢驗(K-S檢驗)對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示。兩組樣本間的結(jié)果的比較采用配對t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1-Q3)]表示，兩組樣本間的結(jié)果的比較采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。使用國家衛(wèi)生行業(yè)標準(WS/T403-2012)的允許總誤差判斷偏差是否具有臨床意義，行業(yè)標準中沒有提供標準的項目(CHE、TBA)使用澳大利亞皇家病理學會的允許總誤差判斷偏差是否具有臨床意義。使用MedCalc軟件進行Passing-Bablok回歸分析，計算不同標本類型之間的回歸方程和相關系數(shù)(r)，計算百分偏倚，繪制Bland-Altman圖了解不同標本類型之間結(jié)果的差異。
結(jié)果
一、動脈血和靜脈血標本常用生化項目的比較
對70例重癥患者動脈血漿和靜脈血漿中各生化項目的檢測結(jié)果進行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表1。TP、CHE、Glu、TBA、Cr、TG的檢測結(jié)果在兩種樣本中的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而Ca、Cl、K、Na、P、ALB、ALT、AST、LDH、Urea、CHO和UA的檢測結(jié)果在動脈血和靜脈血之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體參見表1。
表1 動脈血和靜脈血中各項生化項目的比較以及Passing-Bablok回歸分析結(jié)果
二、動脈血和靜脈血部分生化項目的百分偏差分析
動脈血和靜脈血部分生化項目的百分偏差分析結(jié)果見表2。18項結(jié)果生化指標中，Cr、Urea、TG、CHO、UA、CHE和TBA差異皆不具有臨床意義。Na、P、TP和ALT 4個生化項目的個別患者標本在兩種血漿樣本中的差異有臨床意義，但4個項目超過總TE的百分偏差均小于5%。Ca、Cl、K、ALB、AST、LDH和Glu在兩種血漿樣本中的差異都具有臨床意義。結(jié)果表明重癥患者動脈血漿中Cr、Urea、TG、CHO、UA、CHE、TBA、Na、P、TP和ALT的檢測結(jié)果可代替靜脈血漿檢測結(jié)果，無需再次采集靜脈血進行檢測。Glu的檢測結(jié)果雖然不存在統(tǒng)計學意義，但動靜脈血的血漿檢測結(jié)果的差異具有臨床意義。Ca、Cl、K、ALB、AST、LDH和Glu在動脈血中的檢測結(jié)果則不能替代靜脈血檢測結(jié)果。具體參見表2。
表2 動脈血和靜脈血差異具有統(tǒng)計學意義的生化項目的百分偏差分析
三、動脈血和靜脈血標本生化項目的定量比對
動脈血和靜脈血之間差異既有統(tǒng)計學意義，同時又具有臨床意義的生化項目共6項，包括Ca、Cl、K、ALB、AST和LDH，將上述生化項目使用Passing-Bablok回歸分析以及Bland-Altman分析進行定量比對。結(jié)果見表1、圖1。
圖1 Ca、Cl、K、ALB、AST、LDH 生化項目的Bland-Altman圖。Ca_A 和Ca_V分別示Ca的動靜脈血；Cl_A和Cl_V分別示Cl的動靜脈血；K_A和K_V分別示K的動靜脈血；ALB_A和ALB _V分別示ALB的動靜脈血；AST_A和AST _V分別示AST的動靜脈血；LDH_A和LDH _V分別示LDH的動靜脈血
討論
對重癥患者而言，快速、穩(wěn)定和可靠的生化項目檢測結(jié)果對臨床診療決策具有重要的意義。動脈血氣分析結(jié)果迅速，一般1～2 min即可出結(jié)果，然而動脈血氣分析給予臨床更多幫助的是對患者的酸堿失衡以及呼吸衰竭情況的判斷。對于用剩余動脈血氣分析標本進行常規(guī)生化項目的檢測研究較少，大多數(shù)學者側(cè)重于動靜脈血之間電解質(zhì)的可比性研究[5,6]。而且目前各項生化項目的參考區(qū)間均是使用靜脈血標本建立[7]。本研究通過70例患者同時采集的動脈血和靜脈血標本的18項生化項目進行檢測分析，根據(jù)兩者的生化檢驗結(jié)果進行比對和綜合探討。擬通過此項研究，判斷分析各生化項目的動脈血參考區(qū)間或診斷界值與靜脈血的一致性。以期降低動靜脈多次穿刺誘發(fā)血流感染的風險。對臨床診療決策提供幫助和依據(jù)。
本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)在動靜脈血之間的差異具有統(tǒng)計學意義，與文獻報道一致[3,4,5,6]，但在最終結(jié)論上存在諸多爭議。本文對于差異有統(tǒng)計學意義的指標采用國家衛(wèi)生行業(yè)標準(WS/T 403-2012)及澳大利亞皇家病理學會的允許總誤差判斷偏差是否具有臨床意義，使研究的結(jié)果的臨床實用性更強，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Na、P離子測定可用動脈血替代靜脈血，Ca、Cl、K三個項目不能用動脈血替代。其他研究者具有不一致的觀點，例如：Zhang等[3]認為用動脈血進行K、Na離子的測定，與靜脈血測得的結(jié)果相比，兩者之間的差異雖具有統(tǒng)計學意義，但平均偏差沒有超過美國臨床實驗室修正案(US CLIA)規(guī)定的范圍，因此該文作者認為通過血氣分析儀測得的K、Na離子水平和靜脈血測得的結(jié)果仍具有一致性。同樣Nanda等[8]也認為在危重患者的治療中，可以用動脈Na和動脈K代替靜脈Na和靜脈K水平。然而Budak等[6]則認為由于動靜脈血之間的Na、K濃度存在的差異性，故兩者之間不可替換，需要分別建立各自的參考區(qū)間或診斷界值。造成此類差異的原因可能是由于不同的研究者采用的實驗研究方法不一致，以及使用了不同判斷標準所致。同時不同儀器檢測原理和性能的不同也可能會導致同一項目的檢測結(jié)果產(chǎn)生差異[9]。
利用Bland-Altman分析具有統(tǒng)計學意義和臨床意義的生化項目在動脈血和靜脈血之間差異的具體情況，該方法可以有效避免配對t檢驗與簡單相關分析不能同時兼顧隨機誤差與系統(tǒng)誤差而產(chǎn)生的片面性[10,11]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ca和Cl在動脈血中的平均含量分別比靜脈血高0.19 mmol/L和1.70 mmol/L；K、ALB、AST和LDH在動脈血中的平均含量分別比靜脈血低0.05 mmol/L、1.40 g/L、2.49 U/L和16.27U/L。導致上述項目在動脈血和靜脈血中差異較大的原因可能包括以下幾個方面：(1)血樣本來源差異：動脈血主要將氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)運送到身體各組織和器官；而靜脈血主要是將細胞代謝產(chǎn)物運送回體循環(huán)。(2)疾病本身對生化項目的影響：重癥患者體內(nèi)器官功能處于嚴重的異常狀態(tài)，也可能會對某些生化指標產(chǎn)生影響。(3)抗凝劑影響：肝素鈉本身是一種陰離子多聚電解質(zhì)，可與動脈血中的陽離子電解質(zhì)結(jié)合[12,13]。本研究采用動脈血漿和靜脈血漿進行檢測，可有效避免樣本收集和前處理過程中的因素對檢測結(jié)果的影響。本研究結(jié)果表明，臨床醫(yī)生如果選擇動脈血標本進行上述生化項目的檢測，應關注動脈血和靜脈血之間的顯著差異，此時一些建立于靜脈血結(jié)果之上的參考區(qū)間或診斷界值將不再適用，如低鈉血癥、高鈉血癥、低鈣血癥、高鈣血癥、低鉀血癥、高鉀血癥、白蛋白降低等。同時，對于同一患者，如果交替使用動脈血和靜脈血進行上述生化項目的監(jiān)測，以期了解病情變化時，更應關注標本類型對于結(jié)果的影響。
本研究對不同的生化指標，產(chǎn)生有不同的結(jié)論，需要檢驗工作者和臨床的關注。同時仍具有一定局限性，由于儀器原理不同，以及判斷偏差是否具有臨床意義的標準選擇不同，導致部分結(jié)論和文獻報道有所出入。除電解質(zhì)和血糖之外的其他生化指標如TP、CHE、TBA、Cr、TG等相關研究報道較少，且由于標本量不夠大，沒有大樣本數(shù)據(jù)支持，對具有統(tǒng)計學差異和臨床意義的項目如Ca、Cl等，未能建立起相應的參考區(qū)間或診斷界值。綜上所述，本研究對動脈血和靜脈血18項常用生化項目進行了系統(tǒng)全面的比較分析，為后來的研究者們提供了參考，為臨床醫(yī)生使用動脈血檢測ICU重癥患者常用生化項目的檢測提供了新的實驗依據(jù)和方案。
浙公網(wǎng)安備33010802007965號